SANTE – Mediapart – L’Europe, et plus largement le « monde occidental », fait face à sa plus grave crise depuis l’après-guerre. Définie originellement comme une crise économique (du fait de la stagnation de taux de croissance de production qui ont été transitoirement très élevés), il devient peu à peu évident pour tous que sa nature est socio-politique. Quoi qu’il en soit, les politiques de santé publique s’en ressentent profondément et, déjà, certains pays européens voient leur espérance de vie reculer du fait d’adaptations répondant uniquement à des préoccupations comptables. Pour Shanan Khairi, médecin et historien belge, dans une très longue tribune (dont nous ne publions que quelques extraits, « Il est urgent que le citoyen se saisisse de cette question et des instruments nécessaires pour y répondre » :

L’échec adaptatif des modèles de soins
Oscillant généralement entre des modèles privés (assurances individuelles), bismarckien (assurances collectives financées par les travailleurs et le patronat) et beveridgien (assurances collectives financées par l’Etat), les pays occidentaux, confrontés au contexte exposé ci-dessus (désolidarisation, dette publique, politiques austéritaires, augmentation de la demande de soins,…), ont tenté diverses adaptations, toutes actuellement en échec.

La désolidarisation et la commercialisation des soins ou le modèle USA
Aux Etat-Unis, se sont développées comme modèle principal des assurances privées. Certains distributeurs de médicaments deviennent assureurs et orientent impérativement les choix thérapeutiques des médecins selon des données purement économiques. Certains producteurs de médicaments achètent ces distributeurs. et des assureurs négocient avec les employeurs des primes très basses via des « discounts » de l’industrie, des médecins et des hôpitaux. Quant au pharmacien… il est tout bonnement remplacé par la poste.
Ce modèle associe « managed care » (système de gestion rigoureuse de la délivrance des soins dans le but premier de réduire leurs coûts) où seuls certains soins et pathologies sont couverts, « Health Maintenance Organizations » (HMO, type de managed care consistant en l’offre d’une couverture par une compagnie d’assurance en échange d’un forfait annue) où l’assuré n’a ni le choix de son médecin ni celui des possibilités diagnostiques et thérapeutiques généralement dictées par l’employeur de l’assuré et « Pharmaceutical Benefit Management » (grossistes en médicaments négociant les « discounts » avec les firmes pharmaceutiques) qui fournissent les HMO et indiquent les choix pharmaceutiques à faire selon des impératifs comptables.
Cependant, même aux Etats-Unis, existent certains garde-fous : medic aid (accès sous condition [certains médicaments et soins étant exclus] pour les indigents à un réseau d’hôpitaux publics) et medic care (remboursement sous conditions pour les > 65 ans à bas revenu).
Face au constat d’échec de leur système en matière de santé publique, un élargissement de la couverture et des compétences du medic aid a été effectué en 2014 sous la présidence Obama.

La « couverture minimale » ou l’interlude finlandais
Ce modèle assurant une couverture publique minimale (quasi exclusivement pour les pathologies lourdes) au côté d’assurances complémentaires privées a été essayé en Finlande. Il a été abandonné après quelques années au profit d’un retour à un système mixte au vu des conséquences catastrophiques tant sanitaires que budgétaires (baisse initiale des dépenses suivie d’une augmentation de l’incidence des complications et pathologies lourdes entraînant une augmentation vertigineuse des frais d’hospitalisation).

La politisation des soins (« l’étatisation ») ou le modèle britannique
Dans les années ’80, la Grande-Bretagne a créé un véritable secteur public de la santé (centralisation des procédures et décisions, financement du système par l’impôt). Ce modèle beveridgien a certes aboutit à un système de santé de qualité et accessible financièrement mais également à des listes d’attente impressionnantes dans de nombreuses spécialités faute d’investissements suffisants. On assiste de fait à une reprivatisation (recours à des assurances complémentaires privées par les patients pour avoir recours à la médecine privée).

La limitation des prestataires ou le modèle belge et français
La Belgique dispose d’un modèle mixte bismarckien et beveridgien complexe consistant en des conventions annuelles conclues entre le pouvoir politique et les prestataires de soins. Il s’est avéré efficace et avantageux pour les patients mais tout aussi incapable que les autres de faire face aux problématiques actuelles. Pour ce faire, le gouvernement belge a, comme d’autres (France,…), procédé à une limitation du nombre de prestataires (réduction du nombre d’agréations délivrées par le ministère de la santé), postulant qu’une diminution de l’offre aboutirait à une diminution des coûts. Cette politique, toujours en cours, a échoué : le coût global de la santé continue à croître en parallèle à l’augmentation de la demande, la qualité des soins assurée est en diminution, l’accès à certaines spécialités devient tributaire d’importantes listes d’attentes. (…)

Pour une socialisation scientifique des soins de santé
Il serait irresponsable de continuer à mener une politique de « rustines » dans l’attente d’une hypothétique reprise de la « croissance ». Elaborer de nouvelles stratégies en matière de santé publique concerne tant le monde médical que le citoyen. Il s’agit pour la société de prendre conscience d’une réalité admise depuis longtemps par les médecins : une politique de santé suppose de mener de front une réflexion quant aux pratiques médicales, aux évolutions socio-culturelles et aux évolutions socio-économiques. (…)

Ceci nous amène à la question du financement du secteur de la santé et donc, si on veut éviter sa commercialisation, de la politique fiscale. Nos gouvernements doivent intégrer le fait qu’un service public ne peut être « rentable » si on veut maintenir son accessibilité. Cela est d’autant plus vrai pour la médecine qui utilise un personnel et des moyens techniques hautement spécialisés et/ ou onéreux. Nos pays, drainant une richesse sans équivalent dans notre histoire, en ont amplement les moyens. Ou plutôt les auraient si les 10% de la population monopolisant 50% de nos richesses nationales s’acquittaient de leur dû fiscal. Tant les études universitaires que les récents scandales relatifs aux paradis fiscaux nous l’ont démontré : la fraude est devenue banale pour cette classe sociale, nos gouvernements n’ont pas la volonté de s’y attaquer et les sanctions judiciaires pour les rares fraudeurs condamnés sont ridicules. Ceci est d’autant plus inacceptable que cette classe est celle qui consomme le plus les services financés essentiellement par les classes moyennes et populaires. (…)

Par ailleurs, la gestion de la vieillesse, de la dépendance et de la fin de vie mobilise une part sans cesse croissante des moyens médicaux et des budgets de santé. Il en est de même de la gestion de problèmes sociaux (grande pauvreté, sans-abris, maltraitance, toxicomanies), parfois en dehors de toute dimension médicale. A nouveau, ces problématiques ne peuvent être résolues par les seuls médecins et nécessitent une réflexion politique quant à l’accompagnement des personnes âgées et la politique socio-économique.
De même, la surconsommation médicale à laquelle les médecins font face, et donc la diminution de prévalence des maladies au sein des patients, leur pose de graves problèmes éthiques, surcharge les services d’urgence et entraîne des adaptations de pratique anarchiques. Intégrer l’éducation à la santé au cadre scolaire et trouver des moyens de replacer le médecin généraliste au centre du dispositif médical apparaît plus que jamais nécessaire.
Enfin, de façon plus marginale, l’éclatement des compétences touchant à la santé entre pouvoirs fédéral, régionaux et communautaires génère inutilement des coûts, une multiplication des intervenants, une complexité qui n’a pu être abordée ici et une instabilité (comment agir avec cohérence et efficacité au rythme des réformes de l’Etat ?). Il est plus que temps que le pouvoir politique s’accorde sur une formule institutionnelle durable, quelle qu’elle soit.
Les politiques de santé publique sont vouées à l’échec tant qu’elles n’intégreront pas ces problématiques au premier rang de leurs actions.

Source  : http://blogs.mediapart.fr/blog/shanan-khairi/200715/de-la-crise-economique-et-de-la-sante-publique-quelles-solutions